1  药品挂网才能交易制定最高限价是关键
　　所谓“挂网”，就是把药品采购的信息挂在互联网上，是政府为药品交易搭建的一个专门用于药品集中招标采购的“平台”。
　　在四川省药品招标采购交易监督管理中心企业挂网监督部部长闫峻峰的引导下，记者点击鼠标，进入了四川省卫生厅“药品采购监督管理平台”的“窗口”。网页简洁明了，有多个子目录。点击进入“药品价格”目录，顿时看到有关药品的各种信息，如每个药品不同质量层次、质量层次药品的不同剂型、规格、包装，同一个品规的数个生产企业以及各种价格一目了然。闫峻峰说，这些信息不仅供医院根据需求自由选择，对企业也是一样，只要企业资质审核合格、无违规记录，生产的药品低于限价，就可随时自由进入平台挂网。
　　很显然，制定挂网药品的最高限价是关键。确定限价的原则是以历次招标价格为基本依据，参照现行采购价和其他省的中标价，再根据国家制定的差比价规则，对企业申报的所有品种进行确定。对改良“新药”按照差比价规则确定其挂网价格；对未参加过招标或新生产的药品，根据不同质量层次，按其零售价打6～7.5折后进行议价，再按差比价规则计算其挂网限价；对差比价确定的一些原研、专利药品限价的不合理部分，通过专家、仲裁论证，将其转为议价。
　　闫峻峰举例说，一种药品有1克和3克包装两个规格，国家定价分别为18元和138元，为确定其合理的挂网价，先在去年中标的同类产品中选取了一个代表品，再以差比价规则计算其他规格，最后的挂网最高限价分别定为3元和10元。“当然，挂网限价并不一刀切，对临床用量小、价格低廉、急救和不易购买的药品，实行挂网不限价采购，以保证临床所需。”闫峻峰介绍，如果企业采取非法手段骗取挂网，须将其淘汰出局，或者列入黑名单在网上公示。如果企业出现不按挂网价配药品、以各种理由拒绝配送影响临床用药、所配送药品与挂网规格和包装不一致、交付药品的质量不合格、企业以“提成费”向医疗机构或医生进行贿赂等违规行为，都将受到严厉处罚，目的是实施长期、有效的监管，规范企业的销售行为。

　　2  监管中心既行监管也是中介公益性服务性是首要原则
　　四川通过互联网进行药品招标采购的基本做法可概括为三点：政府搭建公益性、服务性的公开透明、公平竞争的药品集中采购交易监管平台；医疗机构、医药企业按限价在平台竞价购销药品，公平交易；通过医疗机构阳光采购、企业不良行为记录监督，实现社会、政府全程动态监控双方购销行为。
　　建立简便高效、安全可*的交易监管平台是挂网交易药品的基础。而平台必须要达到“挂网竞价”和“阳光采购”两个基本目标。因为，药品挂网限竞价的各个环节和药品交易采购的动态数据，均要在平台上公示和显示出来，便于政府、监督机构及时、准确地进行统计分析。
　　由药学、计算机、行政管理人员组成的药品招标采购交易监督管理中心，是对药品挂网限竞价进行监督管理的组织保证。该中心除对招标采购交易组织实施监督管理外，还负责监管平台的交易及完善，对交易中出现的违规投诉进行核查处理，对医疗机构、企业反映的问题进行协调、调查、回复，并定期提供药品交易采购进展情况统计分析。
　　为保证挂网限竞价措施顺利推行，今年以来，四川省先后出台了多项管理办法和实施细则，重点对医疗机构和企业采购交易行为进行规范。如规定全省二甲以上医疗机构只能通过省药品交易监管平台采购挂网限价的药品；规定医疗机构采购挂网药品及昂贵药品占全部药品采购金额的比例、药品收入总金额占医疗机构收入总金额的比例等指标。同时对医疗机构采购药品的违法违纪行为、采购合同履行情况、中标和挂网药品零售价执行情况、医疗机构回款规定的执行情况等，也制定了相应的考核指标。

　　3  药品招标问题较多亟待摸索新的方法
　　与全国许多省市一样，近年来四川省的药品招标采购也一波三折：1994～1997年，部分省级大医院尝试以医院为单位的药品招标采购；1998～2003年，以市州为单位进行集中招标采购；2004年全省药品实行集中统一招标采购；2005年开始探索“挂网限竞价、阳光采购”。
　　四川省医疗机构药品集中招标采购工作领导小组办公室负责人介绍，今年该省之所以下大力气探索药品采购的新方法，是因为过去尤其是去年的药品集中招标采购暴露了很多问题。
　　一是反复招标，各方负担严重。去年全省施行统一招标采购，对181个招标药品进行评标、组织招标到招标结束，竟用了5个多月的时间，成本可谓巨大。
　　二是药价虚高“水分”仍然严重，难以根本杜绝药品购销中的不正之风。实践发现，通过一两次药品集中招标采购，不能从根本上解决药价虚高的问题，流通领域的利润空间仍很大。“逆调节”即“价格越高、折扣越大、销量越大”现象仍然存在，而且招标后昂贵的“新药”层出不穷，低价中标药品缺销，对廉价普药缺乏有效保护等，无形中限制了“让利于民”。另外，由于招标的“中标价”与实际“出厂价”仍有价差空间，部分经销商仍采取“二次攻关”、“开单提成”等办法，直接向医院或医生推销药品。
　　三是缺乏对医疗机构和企业的交易行为有效进行监管和约束。尤其对医疗机构的采购行为缺乏刚性约束力，如网上订单量大大高于实际采购量、通过分解总采购量规避招标，加上不合理用药、开大处方、滥检查等行为，直接抵消了药品招标降价的成效，所以，患者对药品降价的好处，感受根本不明显。
　　与此同时，药品集中招标也难以对企业的销售行为形成有效的制约。有的企业药品中标后，往往以采购价低、采购量小等为由，不及时配送或用非中标药品代替中标药品配送，使降价明显的药品脱销。有的企业还采取变更名称、规格和包装等方法，使老药以“新药”或“独家经营”的名义上市，把持投标价格。所有这些，都给药品集中招标造成一定的负面影响。

　　4  限竞价办法更趋规范挂网采购效果初显
　　据统计，四川全省目前已有2200家生产企业的6600多个药品挂网并正常运行，480家医疗机构上网采购，一年的网上采购交易量达22亿元。该负责人认为，从政府监管的角度看，与过去药品集中招标操作方式相比，药品挂网限竞价的办法更科学合理。
　　首先，药品挂网取代反复招标环节，成本大幅减少。企业申报挂网只递交少量和必要的资料，平台通过国家数据库对申报企业、药品进行资质审核；按药品差比价规则，计算挂网限价程序化，免去由专家全封闭、长时间评标繁杂过程，也减少了人为操作的误差；企业和医疗机构直接登录互联网完成交易，大大降低了中介费用。如按中标8000个品规、采购25亿元计算，过去企业要向中介机构支付1250万元的费用。而现在企业只需按每个药品品规支付200元信息处理费，全年支付160万元，是原来的12.8％。
　　其次，公平竞争、优胜劣汰的格局初步形成。通过专门监管机构和监管平台，保证了对交易行为的监督，违规行为的查处也更加有力，解决了政府主管部门和监督部门与集中采购交易主体信息不对称问题。由于挂网的药品信息十分丰富，医院可充分择优进行选择，也使企业有了公平竞争的条件。
　　第三，使药品价格进一步下降。据了解，第一、二批挂网药品和第三批中标转挂网药品的零售价，比国家现行零售价分别下降了31％、28％和40.6％，平均下降33.2％。从目前实行药品差比价规则制定挂网限价的情况看，相同药品的降价幅度在集中招标降低23％的基础上又下降17％，平均降幅超过40％。按全省一年网上成交金额40亿元左右计算，全省600多家医疗机构通过网上采购药品，将每年向患者让利10亿元左右。
　　最后，医院药品采购行为更加透明、规范，政府对销售企业监管更及时有效。预计到今年底，将有近10000个药品在网上限竞价交易，2006年全省600多家医疗机构全部实现网上限竞价采购药品，采购金额可占其用药总金额的80％以上，医院药品采购交易行为和用药的总体情况，将全部置于政府和社会监督之下。
　　对企业的监管也有明显效果。在第一、第二批挂网资质证明材料审核期间，由于及时对提供假生产批件的两家企业作出了两年内不准参加上网交易，并进行违规公示和进入“黑名单”的处理，起到强大的威慑作用，所以到第三批挂网时，再无企业出现违规。
　　这种采购办法同样也使医疗机构受益，“药品挂网采购可以分清责任，对医院管理人员是保护。”四川省人民医院孙副院长表示，药品采购挂网限价在一定程度上确实使医院采购人员得以“解脱”，解除了疲于奔命且易“背黑锅”的后顾之忧。
　　成都地奥集团销售负责人认为，药品采购挂网限价办法方便了企业，比如全省统一挂网，各地不再另行招标；实行动态管理，新药品种可及时进入医院；信息公开程度大大加强，基本做到了“阳光采购”。“地奥集团过去每年在四川要参加各种招标几十次，今年只在成都参加三批统一挂网。过去用于招标的费用20多万元，现在挂网品种27个只需5400元。”

　　5  “挂网”探索仍需时间检验
　　采访中，部分医院负责人对挂网竞价办法的长远效果表示担心。有院长认为，该办法能将过去私下完成的院企谈判“摆到桌面上”，医院“比赛”跟企业“砍价”，时间长了，随着药品购入价的降低，在加成不变的情况下，医院的利润也将随之降低，如果其他收入未提高，医院参与挂网采购的积极性肯定会降低，到时可能会出现大医院争办药品批发企业的局面。一位院长举例说，有一种20毫升的注射液，第一、第二批挂网价为35元，经多次与企业“二次询价”，企业报价为19.5元，我们以为“砍”得很低了，后来发现省内某家医院已“砍”到19元，我们赶紧再找企业“砍”。这样“砍”下去的价格不断反馈到网上，结果限价越来越低。等“砍”到某个值后，药价的利润没有了，医院就会对挂网的药品失去兴趣。到那个时候，如果政府部门还强制网上采购，医院恐怕就要自己开药品公司，“换张皮”欺骗政府。这一点国内个别省份已有先例。
　　有企业负责人认为，药品挂网还有许多需要完善的地方。
        一是实行限价准入，药品生产企业和药品的资质审核合格并无违归记录者均可挂网竞价，各企业的产品价格不仅要与自身以前的招标价格、医疗机构采购价格纵向比较，还要与其他可能在质量、信誉等方面存在巨大差异的同类产品生产厂家横向比较。纵比的参照标准是否合理暂且不说，仅是横比就明显不合理。卫生部在《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本》中对定量评标体系制定了4个大项（质量、价格、服务、信誉）18个小项，并且在相关文件中明确要求价格要素权重应低于质量要素权重，但这样进行横比的结果实际上是除价格以外，其余指标基本没有给予考虑。
　　二是对于国家发改委批准的优质优价产品和单独定价产品，凡属于议价范围者，均以零售价格的60扣作为底价，这也让很多企业觉得为难。优质优价和单独定价均是国家发改委组织各方专家经过严格评定以后批准的价格，如果对这个价格还要大幅降低，不就成了优质低价？面对地方招标和国家定价之间的不同，企业该怎么办？另外，如果某些企业恶意报低价以打击竞争对手怎么办？
　　四川省医疗机构药品集中招标采购工作领导小组有关负责人在接受记者采访时出言谨慎。他表示，“搭建政府监管平台、积极推进挂网限竞价、阳光采购”的医疗机构药品集中采购新举措，目前在四川仍处于探索完善阶段，其长远效果需要实践检验。从近一年的运行情况看，最突出的问题，是企业要求涨价与群众反映吃药贵之间的矛盾日益尖锐。很多企业认为挂网价太低，要求调高挂网限价，而老百姓则反映吃药贵，药品招标、挂网处于两难境地。
　　此外，全国药品价格下降不同步，也影响到四川的网上限竞价采购。目前四川的药品价格水平明显低于全国平均水平，虽然理论上药品价格仍有一定空间可降，但由于药品生产、经营企业考虑到全国的价格水平和整体销售利润，不愿为四川的价格下降做出更大的让步。一些企业甚至宁愿放弃四川这个8000万人口的低价市场，而去保全国12亿人口高价市场。单一省市药品价格降到一定程度后，进一步降价的难度巨大。企业放弃四川市场可能会影响到医疗机构和群众用药。　　
    这位负责人认为，对医院药事和处方缺乏有效监控也是一个突出的问题。医疗机构在选择同品规不同厂家挂网药品时，由于依据难循或过程不透明，还存在被动接受“二次攻关”的可能，甚至采购挂网品种以外的品种，或者采购贵重药品所占比例偏大。

　　编者观点：
　　四川药品挂网交易在规范药品集中采购上迈出了一步。最高限价对药品的价格约束是有效的，竞价办法也更加规范合理。这些效果的取得是通过挂网交易实现的，其中许多经验值得借鉴。党的十六届五中全会在“十一五”规划建议中提出加快推进电子商务的发展，显然，这也应是我国药品流通体制改革的方向。
　　针对药价过高、购销中存在不正之风，采取最高限价、加强监管是必要的，但我们的眼光还应放远一些，应把目标定位在医药电子商务体系的建立上。国家食品药品监督管理局最近发布实施的《互联网药品交易服务审批暂行规定》，对中介组织的资格认定，对相关信息的进一步公开等，进行了明确的规范，对当前药品采购模式提出了新的要求。定位在医药电子商务这一目标上，我们的发展才是有生命力的。

　　相关链接
　　根据将于今年12月1日正式实施的《互联网药品交易服务审批暂行规定》，为药品生产企业、药品经营企业和医疗机构之间的互联网药品交易提供服务的企业须由国家食品药品监督管理局审批，而且这类企业不得参与药品生产、经营，不得与行政机关、医疗机构和药品生产经营企业存在隶属关系、产权关系和其他经济利益关系。对此，有关人士表示，监管中心和交易平台已在省药监部门备案，其性质并非一般的中介机构，不以赢利为目的，与国家有关规定并不抵触。